Formulaire patient

Demande d’accompagnement pour trouver un médecin traitant

Vous résidez à Asnières-sur-Seine et vous n’avez pas de médecin traitant ?
La CPTS peut vous accompagner dans vos démarches.

Ce dispositif ne remplace pas les urgences. En cas d’urgence, composez le 15.

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Avez-vous déjà eu un médecin traitant ?*

Si oui, depuis combien de temps n’en avez-vous plus ?

Êtes-vous concerné par une situation nécessitant un suivi médical régulier ?*

Quels créneaux sont les plus adaptés pour être contacté(e) ?

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J’accepte que mes données soient transmises à l’équipe de coordination de la CPTS d’Asnières-sur-Seine dans le cadre de ma demande.

Les données recueillies sont utilisées uniquement dans le cadre du dispositif d’accompagnement à la recherche d’un médecin traitant. Elles ne sont pas transmises à des tiers en dehors des professionnels impliqués dans le dispositif. Conformément au RGPD, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification.