Formulaire patient

Demande d’accompagnement pour trouver un médecin traitant

Vous résidez à Asnières-sur-Seine et vous n’avez pas de médecin traitant ?
La CPTS peut vous accompagner dans vos démarches.

Ce dispositif ne remplace pas les urgences. En cas d’urgence, composez le 15.

Nom *

Prénom*

Date de naissance *

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Avez-vous déjà eu un médecin traitant ?*

Si oui, depuis combien de temps n’en avez-vous plus ?

Êtes-vous concerné par une situation nécessitant un suivi médical régulier ?*

Quels créneaux sont les plus adaptés pour être contacté(e) ?

Lieu de résidence*

Je suis bien résident(e) de la commune d’Asnières-sur-Seine

Ce dispositif est uniquement dédié aux résidents d'Asnières-sur-Seine.

Consentement RGPD*

J’accepte que mes données soient transmises à l’équipe de coordination de la CPTS d’Asnières-sur-Seine dans le cadre de ma demande.

Les données recueillies sont utilisées uniquement dans le cadre du dispositif d’accompagnement à la recherche d’un médecin traitant. Elles ne sont pas transmises à des tiers en dehors des professionnels impliqués dans le dispositif. Elles seront utilisées pendant une période d'une année puis supprimées. Conformément au RGPD, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification.